Fístulas perianais:
– Conceito:
As fistulas perianais são formadas na maioria das vezes por um orifício interno no canal anal ou reto, um trajeto e um orifício externo localizado no períneo.
Fistula perianal veja os orifícios e o trajeto identificados pelo meu guia metálico.
– Causa:
A fístula perianal começa em cerca de 80% dos casos na infecção pelas bactérias das fezes de uma das onze glândulas anais existentes na linha pectinea que é o ponto anatômico de separação do anoderma ou pele da mucosa do reto.
Glândula que originou a fístula perianal:
– Classificação:
As fistulas perianais poderá ser classificada de várias maneiras:
Quanto aos orifícios e trajetos:
– Completa: Quando for possível o reconhecimento do trajeto da fistula perianal e dos orifícios interno que esta na cripta ou glândula anal inflamada e/ou infectada e orifício externo na pele perianal.
Fístula perianal completa, observar na foto os dois orifícios e o trajeto identificado pelo meu guia metálico:
Fístula perianal completa veja os dois orifícios e o trajeto fixo no meu guia metálico:
– Incompleta: Quando não for possível identificar um dos orifícios também chamada em fundo cego.
Fístula perianal em fundo cego que apresenta o orifício interno fechado o que torna o trajeto da fístula inativo.
Quanto a profundidade:
As fístulas perianais poderão ser classificadas em:
Profundas: Essas comprometem por infecção os tecidos que estão contíguos ao trajeto fistuloso inclusive o espaço atras do reto chamado de esquio retal o que torna qualquer forma de tratamento mais demorado seja clínico ou cirúrgico.
Fístula perianal mais profunda que compromete mais os tecidos que estão na sua volta e geralmente estas fístulas perianais superficiais tem o orifício externo mais distante da abertura anal e essas fístulas na sua maioria comprometem os músculos formadores do esfíncter anal.
Superficial: Na fistula perianal superficial o seu trajeto poderá ser facilmente palpado como um cordão fibroso que algumas vezes com a palpação do trajeto drenará secreção pelo orifício interno ou externo da fístula perianal. O trajeto é geralmente retilíneo estando abaixo da pele o que torna a cirurgia com laser menos agressiva para retirada e fechamento dos tecidos profundos.
Fistula perianal superficial que terá o seu trajeto palpado pelo dedo indicador como um cordão duro logo abaixo da pele:
Quanto a relação da fistula perianal com os músculos anais:
Fístulas perianais: Diagrama mostra os músculos anais relacionados com o trajeto das fístulas perianais.
Pré-esfincteriana: Passa antes do músculo esfíncter anal.
Inter esfincterianas: Passa entre os músculos esfíncter interno e externo do ânus.
Trans esfincterianas: O trajeto da fístula perianal passa através do músculo esfíncter interno do ânus sendo as fistulas perianais mais temidas pelos proctologista e pacientes pelo risco maior de incontinência anal após o tratamento cirúrgico das fístulas.
Supra-esfincteriana: A fistula perianal passa acima dos músculos esfíncteres anais.
Extra-esfincterianas.
Quanto ao numero de orifícios e relação com a musculatura e glândula comprometida:
– Simples: Fistula perianal formada por um orifício externo, o trajeto e a glândula com o orifício interno. Veja na foto abaixo.
Fistula perianal simples: formada por um orifício, trajeto e orifício interno.
– Complexa: Fistula perianal com mais de um trajeto. Veja na foto abaixo.
Fístula perianal complexa: Dois orifícios na pele e dois trajetos.
Quadro clinico:
– Na fase aguda ou de formação do abscesso anorretal: Dor, calor, rubor e tumor esses são os sintomas referidos pelos pacientes.
Abscesso perianal: Representa a fase aguda e dolorosa da fistula perianal que deverá ser drenado imediatamente.
Abscesso perianal drenado sob anestesia local:
Fistula perianal: Na fase aguda de formação do abscesso perianal que foi drenado. Veja na foto.
– Na fase crônica e a fase de formação do trajeto e orifícios: Poderemos ver os orifícios e palpar um cordão endurecido logo abaixo da pele que muitas vezes pela expressão ou palpação desse trajeto fistuloso endurecido sob a pele sai secreção pelo orifício externo da fístula perianal.
Fase crônica: Formação da fístula perianal.
Diagnostico:
Exame clinico: Se o proctologista tiver experiencia o diagnostico será facilmente feito pela visualização dos orifícios e palpação do trajeto fistuloso como um cordão fibroso logo abaixo da pele.
Radiológico: Ressonância magnética será fundamental principalmente para a classificação do trajeto da fístula perianal e da sua relação com os músculos anais.
Fistulografia com anuscopia : Tenho realizado na clinica com o meu guia metálico sob anestesia local identificação do trajeto fistuloso e da glândula anal comprometida local onde se originou a fistula perianal sendo mais simples que a Ressonância magnética e ultrassom.
Tratamento:
Fase aguda ou de abscesso: Drenagem cirúrgica +Antibióticos adequados.
Fase crônica:
Cirurgia com laser: A cirurgia é o padrão ouro para tratamento das fístulas perianais que eu faço com laser sob anestesia local e sem internação e sempre fecho a ferida cirurgica deixando somente a pele aberta para drenagem o que diminuiu a dor no pós-operatório e o tempo de cicatrização.
Fistula perianal trans esfincteriana: Cirurgia de retirada da fistula com laser sob anestesia local e sem internação.
Fistula perianal: Aspecto do final da cirurgia com laser e veja a ferida cirúrgica foi fechada deixando somente a pele aberta para drenagem.
Fistula perianal: Final da cirurgia de retirada com laser com posterior fechamento da ferida cirúrgica.
Fistulas perianais transesfincterianas: Cirurgia difícil e complexa .
Fistulas perianais: Peca cirurgica.
Fistula perianal transesfincteriana tratada com laser:
Proctologista: Dr Paulo Branco.
Fistula perianal:
Fistula perianal: Aspecto final da cirurgia fechada com laser.
Fistula perianal: Aspecto final da cirurgia com laser sob anestesia local e sem internação.
Seton e dreno:
O seton é colocado dentro do trajeto da fistula para estimular a formação de um tecido de granulação que determinará a cicatrização do trajeto da fístula perianal e cortara paulatinamente o músculo esfíncter anal interno nas fístulas trans esfincterianas fazendo uma esfincterotomia gradativa que diminuirá o risco da incontinência anal.
Comentário: Proctologista Dr Paulo Branco.
O paciente será orientado a ter paciência e esperar pelo resultado que poderá acontecer em até 1 ano. Recebo muitos e-mail de pacientes com o seton referindo muita dor com drenagem de secreção me pedindo para retirar por não suportar a qualidade de vida imposta pelo seton que eu retiro o seton juntamente com a fístula perianal trans esfincteriana sob anestesia local com sedação leve sem internação.
Seton: Não indico porque acho que da uma qualidade de vida muito ruim para os pacientes e leva muito tempo para o resultado quando comparado a cirurgia que faço com o laser.
Seton: Não indico.