Fistula anal o que fazer e não fazer no diagnostico e tratamento para evitar o insucesso .
ARTIGO MEDICO SOBRE FÍSTULA PERIANAL:
– Definição e constituição da fístula perianal:
A fístula perianal é definida como um trajeto que comunica dois orifícios e uma glândula ou cripta aumentada , o primeiro orifício e o interno ou primário onde em 40% dos casos poderemos ter uma glândula aumentada que deu origem ao processo de formação da fístula perianal e o segundo orifício é o externo chamado de secundário sendo que o trajeto da fístula perianal no decorrer da sua evolução poderá ser revestido por um tecido próprio chamado epitelial que será uma continuação do revestimento interno intestinal sendo uma das razões do trajeto da fistula perianal uma vez revestido por esse epitélio não regredirá mais se tornando definitivamente uma doença de tratamento cirúrgico que eu faço com o laser sob anestesia local e sem internação.
a identificação dos orifícios fistulosos na ausência de doença anorretal secundária associada a historia de quadro doloroso perianal prévio e com drenagem espontânea ou cirúrgica de abscesso perianal sustenta e sugere que a infecção de uma glândula anal por bactérias das fezes seja a origem da fistula perianal enquanto antecedentes de diarreia mucossanguinolenta, ou alterações do hábito intestinal associado ao aparecimento de fístula merecem investigação mais detalhada e exclusão de causas infecciosas , inflamatórias e tumorais.
Classificação das fistulas perianais considerando alguns aspectos de cada fistula perianal:
De inicio já poderei afirmar que na minha experiência o resultado do tratamento das fístulas perianais guarda uma relação direta com uma classificação correta feita no pré-operatório pelo exame clinico e/ou radiológico das fístulas perianais que as vezes eu acho desnecessário porque um exame clinico bem feito que costumo associar a uma exploração com o meu guia metálico idealizado para este fim consigo concluir e classificar o tipo de fístula perianal na maioria dos casos.
– interesfincteriana: O trajeto da fistula perianal corre entre os músculos esfíncter interno e externo do ânus.
– transesfincteriana: o trajeto da fístula perianal passa através dos músculos anais.
– supra-esfincteriana: envolvem a musculatura elevada do ânus sem comprometer a superficial.
– extra-esfincteriana: este trajeto da fístula perianal não envolve os músculos anais passando superiormente e lateralmente ao anel muscular anorretal.
2- Classificação das fístulas perianais quanto ao número de trajetos:
– fístulas perianais Simples: São formadas por dois orifícios e um trajeto e são obrigatoriamente interesfincterianas ou transesfincterianas baixas comprometendo menos de 2/3 do anel muscular anorretal.
– fístulas perianais Complexas: Formadas por mais de um trajeto fistuloso sendo na maioria das vezes tranesfincterianas.
– fístulas perianais redicivantes: Fistulas perianais que retornaram ou recidivaram após tratamento clinico ou cirúrgico.
– Fistulas perianais classificadas quanto ao seu comprimento ou a distancia do orificio externo em relação a abertura anal:
- Diagnostico da fístula perianal:
- Exame clinico anorretal para o diagnostico da fístula perianal:
o exame proctologico completo com inspeção, toque retal, anuscopia, corroboram para o diagnostico definitivo. A identificação dos orifícios da fistula e ausência de doença retal secundário sugerem causa criptoglandular da fistula perianal. Durante o toque retal pode-se tentar sentir a glândula inflamada e dolorida ao nível do orifício interno e abaixo da pele entre os dois orifícios o trajeto da fístula perianal poderá ser palpado como um cordão fibroso. Quando a anuscopia e a retoscopia forem normais uma colonoscopia deverá ser indicada.
- Exames radiológicos: novas técnicas radiológicas para o diagnostico das fistulas perianais fazem parte do arsenal para estudar o trajeto das fistulas perianais principalmente para os casos mais complexos e as suas relações com estruturas anatômicas reconhecidamente perigosas pela estreita relação direta ou de contiguidade com o trajeto da fístula perianal, são eles: Ultra-sonografia endo-anal e ressonância magnética.
Exame na minha clinica: Esses exames são de custo elevado e o medico radiologista e a qualidade do aparelho serão de grande importância para o acerto do exame por isso na minha clinica eu desenvolvi um guia que identifica o trajeto fistuloso, seu comprimento e relação com os músculos formadores do esfíncter anal e a partir desses dados já faço a melhor estratégia possível para retirar todo o trajeto da fístula com o laser sob anestesia local e sem internação.
– Tratamento das fístulas perianais na clinica de cirurgia proctologica com laser do proctologista Dr. Paulo Branco.
– O que eu faço no tratamento das fistulas perianais na minha clinica de proctologia:
Cirurgia com laser para o tratamento da fistula perianal: Eu retiro todo o trajeto da fístula perianal com laser sob anestesia local e sem internação após identificar toda a fistula com o meu guia metálico e sempre faço o fechamento da ferida cirúrgica após a retirada da fistula perianal, deixando sempre um tecido para a drenagem.
Ressonância magnética e ultra-sonografia endo-anal: peço hoje em dia para os casos de fístulas anais complexas, compridas e isquioretais porque funciona como um guia para o cirurgião, verdadeiro GPS que poderá prevenir complicações serias como a incontinência anal.
O que eu não faço na minha clinica proctologica para o tratamento das fístulas perianais:
– Ferida cirurgica aberta como na foto acima após a retirada da fístula perianal com laser.
– Retirada da fístula ou fistulectomia em dois tempos.
– Cola de fibrina humana para obstrução do trajeto da fístula.
– Retalho de mucosa ou flap de mucosa e submucosa para obstruir o orificio interno da fistula perianal.
– Setons: Eu não trato fistula perianal com fios, drenos e setons pela péssima qualidade de vida imposta aos pacientes com dor e drenagem de secreção e o tempo longo de um ano previsto para obtenção do resultado a que a técnica se propõe que são a cicatrização e a esfincterotomia progressiva.
Exames que abandonei:
Fistulografia antes e durante a cirurgia e a tomografia computadorizada.
Fistula perianal veja o caso clínico enviado pela paciente que ilustra o que eu nunca faço inclusive poderá ter sido operada com laser mas também acho que a fistula não foi corretamente retirada porque foi proposta uma nova cirurgia e em 90 dias e ainda uma cirurgia que não indico para tratamento de fistula perianal e que tem um tempo de 360 dias para saber se funcionou.
Conduta:
Proctologista: Dr Paulo Branco.
Eu retiro com laser toda a fistula, o acompanhamento pos-operatório será diário pelo WhatsApp e o retorno agendado para 7 dias e os pacientes receberam um guia pós-operatório com as orientações nutricionais e comportamentais.
– Caso clínico enviado para o WhatsApp do proctologista Dr Paulo Branco:
Paciente refere ter operado de fistula perianal mais a cirugia não teve sucesso porque falou que acha que tem 2 fistulas:
